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Nov 03, 2023

Utilisations, posologie et administration des médicaments à base d'acide tranexamique (TXA)

Drug Whys Un examen complet de TXA, le soutien

Pourquoi de la drogue

Un examen complet du TXA, le soutien à son utilisation préhospitalière et l'administration hors AMM du TXA par EMS pour les patients traumatisés avec hémorragie majeure

Nom générique:acide tranexamique (plusieurs génériques disponibles)Nom de marque commun :Cyklokapron® (Pfizer – États-Unis)Classe:agent antifibrinolytique, agent antihémophilique, agent hémostatique, analogue de la lysine

L'acide tranexamique (TXA) est administré par voie intraveineuse pour prévenir ou réduire les saignements et réduire le besoin de transfusion pendant et après l'extraction dentaire chez les patients atteints d'hémophilie. Il est également administré par voie orale pour traiter les saignements menstruels abondants et cycliques.

Explorez les utilisations, l'administration et les effets secondaires d'autres médicaments mis en évidence par l'ambulancier paramédical et chroniqueur EMS1 Mike McEvoy.

Le TXA est utilisé hors AMM (sans l'approbation de la Food and Drug Administration des États-Unis), le plus souvent par voie intraveineuse pour une variété de conditions, y compris la prévention ou la réduction de la perte de sang pendant la chirurgie de la hanche, du genou, du cœur, du visage et de la colonne vertébrale ainsi que la césarienne et traumatisme. Utilisé par voie orale hors indication pour l'angio-œdème héréditaire (AOH), pour réduire la perte de sang pendant et après une chirurgie de la prostate et l'hyphéma traumatique (saignement dans la chambre antérieure de l'œil). Le TXA est également utilisé pour prévenir les hémorragies pendant la thérapie d'oxygénation par membrane extracorporelle (ECMO).

Certains chirurgiens utilisent des éponges imbibées de TXA dans le champ opératoire pour réduire les saignements diffus. Une solution buvable peut être utilisée (également hors AMM) pour prévenir les saignements chez les patients sous anticoagulation subissant des interventions dentaires.

L'intérêt majeur de l'ATX par les prestataires préhospitaliers est son utilisation pour lutter contre les hémorragies majeures chez les patients traumatisés. De nombreux protocoles EMS ont récemment ajouté TXA pour cette indication hors AMM.

La dose orale recommandée de TXA pour les saignements menstruels abondants cycliques est de 1300 milligrammes trois fois par jour pendant cinq jours maximum pendant les menstruations mensuelles. Pour l'extraction dentaire chez les patients atteints d'hémophilie, 10 milligrammes par kilogramme sont recommandés par voie intraveineuse immédiatement avant la chirurgie (combinés, bien sûr, avec un remplacement approprié du facteur de coagulation sanguine) et suivis d'une dose de 10 milligrammes par kilogramme trois à quatre fois par jour pendant deux à huit jours . La recommandation pour l'hyphéma traumatique est de 25 milligrammes par kilogramme par voie orale pendant cinq à sept jours. Les recommandations d'AOH incluent 75 milligrammes par kilogramme chaque jour par voie orale divisés en deux à trois doses pendant cinq jours avant et deux jours après chaque attaque ou événement/procédure incitant. Les recommandations de prophylaxie à long terme de l'AOH appellent à 650 milligrammes par voie orale deux à trois fois par jour, titrés à mesure que les attaques diminuent. L'AOH aigu peut être traité avec du TXA intraveineux, recommandé à 25 milligrammes par kilogramme, jusqu'à 1 gramme, toutes les trois à quatre heures. Une solution à 4,8 % est utilisée comme rince-bouche chez les patients anticoagulés subissant des procédures dentaires avec un rinçage de 10 mL pendant 2 minutes, puis recraché, répété quatre fois par jour pendant deux jours après la procédure. Il convient de noter que les patients ne doivent ni manger ni boire pendant une heure après avoir utilisé le rince-bouche.

Les recommandations de dosage intraveineux de TXA varient énormément entre les procédures chirurgicales et entre les schémas posologiques publiés. Il existe littéralement des dizaines d'essais cliniques donnant des recommandations de dosage très différentes en chirurgie cardiaque, la procédure qui a probablement vu la plus grande utilisation de TXA. La posologie intraveineuse de chirurgie cardiaque la plus largement utilisée chez les enfants nécessite une dose de charge de TXA de 100 milligrammes par kilogramme avec 100 milligrammes supplémentaires par kilogramme ajoutés au circuit de pontage cardio-pulmonaire (machine cœur-poumon) et une perfusion de 10 milligrammes par kilogramme par heure pour la durée de la chirurgie. Dans les cas de chirurgie cardiaque adulte, 30 milligrammes par kilogramme IV TXA est la charge typique, suivie de 16 milligrammes par kilogramme par heure de perfusion jusqu'à la fermeture de la poitrine, avec 2 milligrammes par kilogramme ajoutés dans le circuit de dérivation. Les recommandations de chirurgie orthopédique varient entre 10 et 15 milligrammes par kilogramme au début de l'intervention, répétées 3 heures plus tard. Le débit de perfusion de TXA ne doit pas dépasser 1,5 milligrammes par kilogramme par minute ou un maximum de 100 milligrammes par minute. Les injections supérieures à 50 milligrammes par minute peuvent provoquer des étourdissements et/ou une hypotension. En général, les doses IV de TXA sont diluées dans 50 à 250 ml de liquide et perfusées en 5 à 30 minutes pour prévenir l'hypotension.

Les recommandations IV pour l'hémorragie associée à un traumatisme sont plus cohérentes avec une dose de charge de 1000 milligrammes administrée en 10 minutes, suivie de 1000 milligrammes perfusés au cours des 8 heures suivantes. Ces recommandations sont issues de l'essai clinique CRASH-2 qui sert de base à de nombreux protocoles EMS actuels pour l'administration de TXA.

Les données pédiatriques sur l'acide tranexamique sont limitées ; la plupart des preuves publiées impliquent l'utilisation de TXA pour l'extraction dentaire. Les études limitées suggèrent que le dosage de TXA adulte (basé sur le poids) peut être utilisé pour les patients pédiatriques.

Le TXA oral peut être pris sans égard à la nourriture. Les patients doivent être avertis de ne pas mâcher, écraser ou diviser les comprimés de TXA à libération prolongée (SR).

Chez les patients présentant une insuffisance rénale sévère, des réductions de dose sont nécessaires. Les recommandations sont basées sur la créatininémie et dépendent de l'indication. Chez les patients atteints d'une maladie du foie, aucun ajustement posologique n'est nécessaire.

Le nombre de patients âgés de 65 ans et plus inclus dans les études sur l'ATX n'a ​​pas été suffisant pour déterminer s'il existe des différences liées à l'âge en réponse à l'ATX. Comme avec d'autres médicaments, le dosage chez les patients âgés doit commencer à l'extrémité inférieure des plages recommandées. Le TXA est en grande partie excrété par les reins plus tard et les patients âgés sont plus susceptibles d'avoir une fonction rénale diminuée, il est donc particulièrement important de surveiller la fonction rénale chez les patients âgés recevant du TXA.

Des surdosages de TXA ont été rapportés. Les symptômes sont susceptibles d'inclure des étourdissements, des maux de tête, des nausées, des vomissements, de la diarrhée, une orthostase et une hypotension. Des événements thromboemboliques (coagulation) peuvent également survenir. Le traitement du surdosage est largement symptomatique bien qu'un traitement anticoagulant doive être envisagé en cas de thrombose.

Après administration orale, environ 50 % de l'acide tranexamique est absorbé par l'intestin, atteignant des niveaux maximaux de médicament dans le plasma en trois heures. L'administration intraveineuse entraîne des niveaux maximaux en quelques minutes. La demi-vie moyenne (temps nécessaire pour que la moitié du médicament actif soit éliminée de l'organisme) est de deux heures après administration intraveineuse et jusqu'à 12 heures après administration orale.

Près de 95 % de l'acide tranexamique est excrété sous forme inchangée dans l'urine. Le TXA traverse le placenta, traverse la barrière hémato-encéphalique, se diffuse dans le liquide articulaire et passe dans le sperme. L'acide tranexamique est sécrété dans le lait maternel à des concentrations d'environ un centième des taux sériques maternels. Aux doses thérapeutiques, il est peu probable qu'il y ait des effets antifibrinolytiques sur le nourrisson. La prudence doit encore être exercée.

L'utilisation de l'ATX pendant la grossesse nécessite une analyse soigneuse du rapport bénéfice/risque. Les niveaux de TXA dans le sang de cordon sont similaires aux concentrations maternelles. Des événements indésirables n'ont pas été observés dans les études de reproduction de TXA chez l'animal.

Le TXA est un inhibiteur compétitif de l'activation du plasminogène (inhibant l'activation du plasminogène en plasmine) et, à fortes doses, il bloque la plasmine de manière non compétitive. En d'autres termes, le TXA empêche les caillots de fibrine d'être dissous ou dégradés dans le corps par la plasmine. Si vous vous en souvenez, la cascade de coagulation qui aide à contrôler l'hémorragie entraîne la formation de fibrine qui aide à attirer les facteurs de coagulation et à renforcer les bouchons plaquettaires.

De toute évidence, le corps a besoin d'un interrupteur "off" pour ce processus afin que la coagulation ne se poursuive pas indéfiniment. La plasmine joue un rôle majeur dans l'arrêt du processus de coagulation. Normalement, le saignement devrait être contrôlé au moment où la plasmine commence son travail fibrinolytique. Si ce n'est pas le cas, les conséquences peuvent être importantes. Dès 1794, les pathologistes ont noté que le dernier sang sortant des blessures mortelles par balle ne coagulait pas. Le rôle des antifibrinolytiques, comme l'acide tranexamique, est d'arrêter temporairement la dégradation du caillot jusqu'à ce que le saignement puisse être contrôlé chirurgicalement et que le patient soit correctement réanimé.

CRASH-2 (Clinical Randomization of an Antifibrinolytic in Significant Hemorrhage), publié en 2010, a fourni une grande partie de l'inertie actuelle de l'utilisation de l'ATX en traumatologie. CRASH-2 a étudié 20 211 patients traumatisés dans 274 hôpitaux de 40 pays. Lorsque le TXA a été administré dans la première heure suivant le moment de la blessure, le nombre de décès dus à une hémorragie a été réduit d'un tiers. Lorsqu'on donne entre une et trois heures après la blessure, les taux de mortalité ont chuté d'un cinquième.

Curieusement, lorsqu'il est administré au-delà de la troisième heure, il y a eu une augmentation de 40% des décès hémorragiques. Il n'y avait aucune différence en termes d'AVC, de TVP (thrombose veineuse profonde) ou d'EP (embolie pulmonaire) entre les deux groupes. Le nombre nécessaire de traiter pour sauver une vie (NNT) était un assez élevé 67, compte tenu de l'ensemble de la cohorte (dont seulement la moitié a effectivement nécessité une transfusion sanguine). L'ATX n'a ​​pas non plus affecté les transfusions réellement nécessaires entre les deux groupes. Certains des résultats, associés à la conception de l'étude, à la grande variabilité des soins de traumatologie entre les pays, dont beaucoup sont pauvres et sous-développés, soulèvent de nombreuses questions et préoccupations concernant la conception de l'étude et la collecte de données. Quoi qu'il en soit, la simple taille de l'étude suggère certainement que l'ATX pourrait avoir un rôle préhospitalier dans la réduction de la mortalité hémorragique chez les patients traumatisés.

L'étude MATTERs (Military Application of Tranexamic Acid in Trauma Emergency Resuscitation) a porté sur 896 blessures de combat traitées en Afghanistan ; 296 ont reçu du TXA et du cryoprécipité (un composant sanguin). Le groupe TXA avait 6,5% de mortalité en moins malgré des blessures plus graves. Ils avaient également une incidence plus élevée de caillots sanguins, en particulier de TVP et d'EP, mais une fois ajustés en fonction de la gravité des blessures, cette différence a disparu. Le NNT était de 7. Certaines des limites de MATTER étaient sa conception rétrospective, l'absence de protocole ou de dosage standard, l'absence de tests de laboratoire pour la fibrinolyse et l'absence de données sur le moment de l'administration de TXA. L'étude a parlé très fortement des avantages de l'ATX dans la réanimation des blessures graves sur le champ de bataille avec hémorragie.

L'essai PATCH (Pre-hospital Anti-fibrinolytics for Traumatic Coagulopathy and Haemorrhage), actuellement en cours en Australie et en Nouvelle-Zélande, abordera spécifiquement certaines des questions d'administration civile et préhospitalière de l'ATX et examinera de plus près les résultats à long terme pour les patients.

L'acide tranexamique a plusieurs formes génériques aux États-Unis. Les comprimés sont de 650 milligrammes. Le TXA intraveineux se présente en flacons de 100 milligrammes par ml de 10 ml chacun (total = 1 gramme par flacon). Les comprimés et les formes IV de TXA doivent être conservés à température ambiante (77 °F) avec des excursions autorisées entre 59 et 86 °F. Un mélange dilué peut être conservé jusqu'à 4 heures à température ambiante, selon le fabricant. IV TXA est compatible avec les solutions de dextrose, de solution saline, d'électrolytes, d'acides aminés, de dextrane et d'héparine. Il est incompatible avec les solutions contenant de la pénicilline.

Le TXA traverse la barrière hémato-encéphalique, pénètre dans l'œil et entraîne des concentrations de liquide céphalo-rachidien d'environ 10 % des concentrations plasmatiques. Des convulsions ont été signalées à partir de TXA, de même que des défauts visuels consistant en un daltonisme et une perte de vision. Des études de chirurgie cardiaque suggèrent que des doses modérées à élevées de TXA augmentent significativement le risque de convulsions. Des défauts visuels, lorsqu'ils ont été signalés, sont survenus chez des patients traités par TXA pendant plusieurs jours ou plus.

De toute évidence, un agent antifibrinolytique tel que le TXA peut entraîner la formation de caillots. Des caillots sanguins veineux et artériels (événements thromboemboliques), y compris une TVP, une EP et une thrombose cérébrale (accident vasculaire cérébral) ont été rapportés.

La prudence s'impose lors de l'examen de l'ATX chez les patients ayant des antécédents d'événements thrombotiques ou des antécédents familiaux de thrombose. Comme mentionné précédemment, des ajustements posologiques sont nécessaires chez les patients insuffisants rénaux.

Les effets secondaires gastro-intestinaux sont les plus fréquemment signalés par les patients recevant de l'ATX et surviennent chez 30 % des personnes recevant plus de 6 grammes d'ATX par jour.

Les autres effets secondaires sont relativement rares (moins de 1 %). Des étourdissements ont été rapportés et sont probablement liés à la dose ou, dans le cas d'une administration intraveineuse, liés à la vitesse d'administration.

Actuellement, il n'y a qu'une poignée de médicaments qui interagissent avec l'acide tranexamique. Parmi celles-ci, trois méritent d'être notées pour les prestataires de médecine préhospitalière et d'urgence. Les patients prenant des œstrogènes ou des progestatifs peuvent avoir des effets thrombogènes accrus avec l'ATX. Les patients prenant de la trétinoïne par voie orale, un agent chimiothérapeutique utilisé pour traiter la leucémie, peuvent également avoir des effets accrus de l'ATX. Notez que la trétinoïne est également utilisée comme crème topique pour le traitement de l'acné ; c'est la forme systémique (orale) qui interagit avec le TXA.

Prix ​​au moment de la rédaction de cet article pour un flacon d'acide tranexamique générique de 100 mg/mL (10 mL) pour administration intraveineuse :

Les références

1. Lexicomp® : Wolters Kluwer Health, Hudson, Ohio (consulté en juin 2015).

2. Pharmacie du centre médical d'Albany, Albany, New York.

3. Napolitano LM, Cohen MJ, Cotton BA, Schreiber MA, Moore EE. Acide tranexamique en traumatologie : comment l'utiliser ? J Chirurgie de soins aigus en traumatologie. 2013 ; 74:1575-1586.

4. Ausset S, Glassberg E. Nadler R, Sunde G, Cap AP, Hoffmann C, Plang S, Sailliol A. L'acide tranexamique dans le cadre de la réanimation à distance pour le contrôle des dommages en milieu préhospitalier : une évaluation critique de la littérature médicale et alternatives disponibles. J Chirurgie de soins aigus en traumatologie. 2015 ; 78 : S70-S75.

5. Morrison JJ, Dubose JJ, Rasmussen TE, Midwinter MJ. Application militaire de l'acide tranexamique dans l'étude de réanimation d'urgence en traumatologie (MATTERS). Arche Surg. 2012 ; 147 : 113-119.

6. Moore EE, Moore HB, Gonzalez E, Chapman MP, Hansen KC, Sauaia A, Silliman CC, Banerjee A. Arrêt de la dibrinolyse après blessure : justification de l'acide tranexamique sélectif. J Chirurgie de soins aigus en traumatologie. 2015 ; 78:S65-S69.

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Mike McEvoy, PhD, REMT-P, RN, CCRN est le coordinateur EMS pour le comté de Saratoga, New York, un ambulancier paramédical pour Clifton Park-Halfmoon Ambulance et le médecin-chef du West Crescent Fire Department. Il est spécialiste clinique en chirurgie cardiaque et enseigne la médecine des soins intensifs à l'Albany Medical College. Mike est l'éditeur EMS pour le magazine Fire Engineering, un conférencier populaire lors de conférences EMS, incendie et médicales, et rédacteur en chef du manuel Jones & Bartlett, "Critical Care Transport". Pendant son temps libre, il est un passionné de randonnée et d'alpinisme hivernal. Contactez Mike à [email protected].