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Jul 13, 2023

L'exclusion du cathéter UnitedHealthcare laisse les patients et les médecins dans un état de confusion

Merritt Davis Merritt Davis a passé les derniers mois de sa petite enfance

Merritt Davis

Merritt Davis a passé les derniers mois de sa petite enfance à se battre avec une compagnie d'assurance. Ou plutôt, sa mère et son père l'ont fait. Le bambin aux yeux bleus de 15 mois de Charlotte, en Caroline du Nord, est né avec une forme rare de spina bifida, une anomalie congénitale dans laquelle sa colonne vertébrale et sa moelle épinière ne se sont pas formées correctement. L'une des complications de Merritt est une complication courante appelée vessie neurogène : sa moelle épinière et sa vessie ne communiquent pas bien, la laissant incapable de vider complètement sa vessie par elle-même.

Les parents de Merritt, Brian et Jenna Davis, vident sa vessie en insérant un cathéter quatre fois par jour. L'urologue de Merritt, le Dr Winifred Owumi, a expliqué que ce processus de cathétérisme intermittent est essentiel à la santé de Merritt, sinon elle pourrait se retrouver à l'hôpital avec des infections des voies urinaires, des lésions rénales et, finalement, une insuffisance rénale. L'insuffisance rénale est l'une des principales causes de décès chez les patients atteints de spina bifida.

Les Davis, qui ont une assurance par l'intermédiaire d'un employeur, pourraient gérer les soins du cathéter de Merritt jusqu'à ce qu'ils transfèrent leurs prestations de santé de Blue Cross et Blue Shield of Georgia, un plan Anthem, à peut-être le seul assureur maladie commercial qui ne couvre pas les cathéters urinaires de base : UnitedHealthcare.

Contrairement à Medicare, à la plupart des programmes Medicaid et à la plupart des assureurs commerciaux, UnitedHealthcare, le plus grand assureur du pays, exclut les cathéters urinaires de la couverture de nombreux plans commerciaux, les regroupant dans la même catégorie que d'autres fournitures jetables exclues comme les bandages élastiques et la gaze.

Merritt Davis et ses parents, Brian et Jenna.

Les Davises et l'équipe de soins de l'urologie pour enfants des Carolines, basée à Charlotte, ont traversé le fastidieux processus de va-et-vient pour faire appel du refus de UnitedHealthcare sans succès. Ils ont peu de raisons de croire que UnitedHealthcare changera sa détermination. Ce n'est pas le premier patient d'Owumi à se voir refuser la couverture des cathéters par l'assureur.

"Ce n'est pas facultatif, ce n'est pas un traitement cosmétique", a déclaré Owumi à propos de l'utilisation de cathéters urinaires. "Je n'ai jamais entendu parler de cela auparavant dans ma formation : qu'il est possible qu'une assurance refuse de payer pour quelque chose qui est essentiel à vos soins. Ce n'est pas : " Oh, nous ne couvrons pas ceux qui sont dans cette situation. " C'est 'Nous ne couvrons tout simplement pas cela.' "

UnitedHealthcare est réputé parmi les urologues et les distributeurs de fournitures médicales pour son exclusion de longue date des cathéters urinaires. Il y a des articles de blog, des tweets et des discussions Reddit entre les patients traitant de la politique.

Une porte-parole de UnitedHealthcare a seulement déclaré qu'elle couvre les cathéters pour les patients Medicare et Medicaid, mais que la couverture des membres assurés commercialement dépend du plan. Bien qu'elle ait déclaré que UnitedHealthcare ne pouvait pas commenter des patients spécifiques, Modern Healthcare a examiné plusieurs lettres de refus que les Davises ont reçues de l'assureur. UnitedHealthcare n'a pas non plus répondu aux questions de cette histoire pour savoir pourquoi il refuse la couverture des cathéters ou si l'exclusion vise à réduire les coûts.

Les histoires abondent d'assureurs refusant la couverture d'une visite aux urgences hors réseau, d'un médicament coûteux ou de certains médicaments potentiellement vitaux jugés trop expérimentaux, laissant les patients aux prises avec des factures énormes ou sans le traitement qu'ils souhaitaient. Mais il y a moins d'histoires détaillant des situations dans lesquelles les assureurs refusent de couvrir des articles apparemment petits et relativement peu coûteux comme les cathéters urinaires, même si une telle exclusion peut avoir de grandes conséquences pour les patients qui en ont besoin.

Depuis les années 1970, le cathétérisme intermittent est le moyen standard de gérer l'incapacité d'une personne à vider sa vessie, ce qui peut être un effet secondaire du spina bifida, de la sclérose en plaques, des lésions de la moelle épinière ou d'autres affections. Les chercheurs disent que plus de 300 000 personnes aux États-Unis utilisent des cathéters urinaires intermittents. Les patients pourraient plutôt utiliser un cathéter à demeure, qui reste à l'intérieur du corps, mais cela pourrait entraîner un risque d'infection plus élevé.

D'une manière ou d'une autre, les gens doivent vider leur vessie. "Pensez à une vessie qui ne se vide pas comme une sorte d'étang stagnant", a expliqué le Dr Brian Stork, urologue généraliste à Muskegon, Michigan. "Si vous laissez cet étang stagnant ne pas se vider, avec le temps, vous obtenez une croissance bactérienne et infections des voies urinaires », ajoutant que l'urine pourrait également refluer dans les reins et causer des dommages.

Pour un patient qui se sonde plusieurs fois par jour, le prix de son traitement pourrait être de plusieurs milliers de dollars s'il en utilise un nouveau à chaque fois. Les fabricants et de nombreux urologues, dont Owumi, disent à leurs patients d'utiliser à chaque fois un nouveau cathéter pour éviter d'introduire plus de bactéries dans la vessie, surtout si, comme Merritt, ils ont déjà souffert de multiples infections des voies urinaires. Le coût du traitement d'une infection urinaire est bien supérieur à celui d'un seul cathéter, totalisant environ 200 $ en ambulatoire contre 2 000 $ dans un service d'urgence, selon une étude réalisée en 2013 par Henry Ford Health System.

Emily Spiteri, une analyste législative de 34 ans du Minnesota qui a sondé par intermittence depuis la première année à cause de son spina bifida, a expliqué qu'elle avait l'habitude de stocker des cathéters et de les réutiliser encore et encore lorsqu'elle était assurée par UnitedHealthcare par l'intermédiaire de l'employeur de son mari. . Elle est maintenant assurée par Medica, basée à Minnetonka, dans le Minnesota, qui couvre la majeure partie du coût de ses cathéters intermittents.

"Quand je n'avais pas de couverture pour mes cathéters, j'avais de très mauvaises infections urinaires", a déclaré Spiteri. "J'ai dû aller aux urgences. J'ai essayé de les stériliser, mais je ne pouvais tout simplement pas me permettre de ne pas les réutiliser."

Spiteri fait pression pour que la Spina Bifida Association of America donne la priorité à l'expansion de la couverture d'assurance des cathéters dans ses efforts de lobbying. L'association a déclaré que le plan UnitedHealthcare pour ses employés couvre les cathéters, mais ne permettrait pas à Modern Healthcare de voir les documents de son plan.

L'exclusion des cathéters de UnitedHealthcare n'est pas synchronisée avec le reste de l'industrie de l'assurance. Un dirigeant d'un important fournisseur américain de cathéters a déclaré qu'il ne pouvait pas en indiquer un autre avec une police similaire, bien qu'il existe d'autres assureurs qui exigent une documentation très détaillée d'un médecin avant de couvrir un type de cathéter plus avancé. L'exécutif, qui a parlé de fond parce que la société fait affaire avec UnitedHealthcare, a déclaré que les patients qui n'ont pas de couverture d'assurance pour les cathéters doivent les acheter auprès de détaillants en ligne spécialisés dans les transactions en espèces.

Un responsable d'Aetna a déclaré que l'assureur couvre les cathéters urinaires lorsque cela est médicalement nécessaire. Cigna et Anthem n'ont pas répondu aux questions sur la couverture de leur cathéter.

Steve Gottlieb, président de la société de fournitures urologiques Summit Express Medical Supply basée à New York, a déclaré qu'il devait cesser de servir tous les clients commerciaux de UnitedHealthcare en raison de l'exclusion de sa politique. Summit Express a publié un avis urgent sur son site Web en 2014 alertant les clients de l'exclusion et avertissant que d'autres entreprises pourraient emboîter le pas. En effet, Gottlieb a déclaré avoir remarqué que d'autres assureurs réduisaient le nombre de cathéters plus avancés qu'ils couvriraient par mois.

Les programmes de santé gouvernementaux couvrent depuis longtemps les cathéters. En décembre 2007, le Département des anciens combattants a envoyé une lettre aux cliniciens recommandant que "les cathéters identifiés comme des dispositifs à usage unique ne doivent pas être réutilisés dans aucun contexte. Les patients doivent recevoir un nombre suffisant de cathéters pour utiliser un cathéter stérile à chaque cathétérisme." Le VA a noté que la Food and Drug Administration des États-Unis considère les cathéters urinaires comme des dispositifs à usage unique, tout comme les fabricants de cathéters.

Quelques mois plus tard, Medicare a commencé à couvrir jusqu'à 200 cathéters urinaires de base par mois et un paquet de lubrifiant par cathétérisme. Avant cela, le programme couvrait quatre cathéters par mois, ce qui obligeait les patients à les nettoyer et à les réutiliser. Alors que UnitedHealthcare considère les cathéters comme des fournitures médicales jetables, Medicare les considère comme une prothèse qui remplace une partie du corps qui ne fonctionne pas.

Alors que la plupart des payeurs sont sur la même longueur d'onde à propos de la couverture des cathéters, il y a peu de recherches et beaucoup de débats sur la question de savoir si les patients peuvent les réutiliser en toute sécurité, ce qui réduirait le coût pour un patient dont l'assurance ne couvre pas les cathéters.

Un examen influent des preuves par des chercheurs de l'Université de Southampton a conclu qu'il n'y a aucune preuve convaincante que le taux d'infections des voies urinaires est affecté par le fait que le patient réutilise les cathéters ou en utilise un nouveau stérile à chaque fois. Mais cette étude, qui est souvent citée dans d'autres recherches, a été retirée de la publication en raison d'éventuelles erreurs dans l'analyse des données. Pourtant, il existe d'autres études qui concluent que l'utilisation d'un nouveau cathéter stérile ne diminue pas la fréquence des bactéries chez les patients atteints de vessie neurogène.

Les directives des Centers for Disease Control and Prevention indiquent également que la "technique propre", ou la réutilisation des cathéters après les avoir lavés, est acceptable, bien qu'elle note que des recherches supplémentaires sont nécessaires pour déterminer la meilleure façon de nettoyer et de stocker les cathéters intermittents.

D'un autre côté, une revue de 2014, financée par un fabricant de cathéters, a révélé que la littérature favorisait les cathéters à usage unique pour réduire les infections des voies urinaires et les traumatismes urétraux. Une autre revue de la littérature de 2019 dans la revue de l'Association des urologues du Canada a également révélé que les cathéters à usage unique étaient considérés comme posant un risque d'infection plus faible dans la plupart des études examinées. D'autres chercheurs ont noté qu'au lieu de preuves concluantes, les cliniciens devraient suivre la préférence de cathéter du patient.

Le Dr John Wiener, urologue pédiatrique à la Duke University School of Medicine qui traite au moins deux patients qui se sont vu refuser la couverture des cathéters par UnitedHealthcare, a déclaré qu'il avait des patients qui avaient réutilisé des cathéters pendant des années et n'avaient jamais contracté d'infections des voies urinaires. Cependant, il a dit que certains patients sujets aux infections réussissent mieux en utilisant un nouveau cathéter à chaque fois.

La question de savoir si UnitedHealthcare devrait couvrir les cathéters urinaires est une question difficile qui dépend de si vous pensez que l'assurance devrait couvrir tout ou simplement les grosses dépenses, comme les hospitalisations et les chirurgies coûteuses, a déclaré Wiener, ajoutant: "Mais étant donné que tous les autres transporteurs couvrent cela et cela fait partie de la routine soins, je pense que United est un peu hors de propos en ne couvrant plus quelque chose qui est une partie importante des soins d'un patient."

UnitedHealthcare n'a pas répondu à la question de savoir s'il prévoyait d'éliminer l'exclusion de sa politique. Certaines sources ont prédit qu'il faudrait beaucoup de patients bruyants et en colère avant qu'un changement ne soit apporté.

Selon le type, les cathéters intermittents coûtent entre 1 $ et 3 $. Les patients peuvent également avoir besoin d'acheter des paquets de lubrification séparément. Ainsi, l'approvisionnement d'un an en cathéters à lui seul pourrait coûter jusqu'à 4 400 $. Mais même les patients qui réutilisent des cathéters en ont besoin de plusieurs nouveaux par mois. Le coût pèsera sur les Davis, mais ils l'assumeront car ils n'ont pas le choix. D'autres patients et familles peuvent ne pas être en mesure de faire la même chose.

"Les cathéters ne sont qu'un élément de coût pour nous", a déclaré Brian Davis. Merritt "a un urologue, un neurochirurgien, elle a une IRM à venir à la fin de ce mois. Nous gagnons assez d'argent pour pouvoir acheter nos fournitures sans perdre notre maison. Mais il doit y avoir d'autres familles là-bas qui sont dans une situation similaire et qui n'ont pas les mêmes ressources."

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