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Nov 27, 2023

Pneumothorax compressif

Voici votre passation ATMIST en resus : Homme de 28 ans, blessé il y a 25 minutes,

Voici votre passation ATMIST en resus : Homme de 28 ans, blessé il y a 25 minutes, traumatisme thoracique pénétrant, sceau d'Asherman sur la partie antérieure du thorax, RR 35, clairement détérioré, administration d'O2 à haut débit.

Premiers constats :UN– gémissements, détresse, masque embué,B- RR ressemble maintenant plus à 40, avec une expansion réduite à droite et des bruits de respiration absents

Vous êtes rapide, courageux et décisif - entre la canule 14G, le 2ème espace intercostal, la ligne médiane claviculaire et... rien ne se passe. En fait, le patient continue de se détériorer…

Suite au récent blog LITFL démontrant un scanner d'un pneumothorax sous tension, nous passons en revue certaines des controverses dans la gestion de cette urgence médicale tant décriée.

Le pneumothorax sous tension décrit l'accumulation progressive d'air dans la cavité pleurale (normalement un espace potentiel) à travers un défaut de la plèvre viscérale. Cela conduit à maintenir et à augmenter la pression positive tout au long du cycle respiratoire, provoquant la compression des vaisseaux du médiastin avec des conséquences catastrophiques si elles ne sont pas traitées. Les signes cliniques comprennent l'hypoxie, l'hypotension, la tachycardie, la réduction des bruits respiratoires et l'hyper résonance homolatérale, la déviation trachéale (loin du côté affecté) et la distension des veines du cou étant des signes cliniques tardifs.

Dans le traitement d'un pneumothorax sous tension, on nous a traditionnellement appris à placer un cathéter de gros calibre dans la ligne médio-claviculaire de la deuxième place intercostale (2e ICS), et cette méthode est toujours préconisée dans les directives ATLS. C'est le choix évident en termes de facilité de localisation anatomique où la vitesse est essentielle avec une blessure urgente.

Cependant, cette approche n'est peut-être pas la position la plus efficace pour fournir une décompression vitale et il existe des preuves contradictoires et de qualité insuffisante pour soutenir l'approche du 2e CSI.

Le2e ligne médio-claviculaire ICSapproche pour la décompression à l'aiguille

Que faites-vous si vous n'entendez pas ce fameux sifflement d'affirmation de la cavité pleurale ?

L'utilisation d'une aiguille plus longue (8,25 cm) a déjà été préconisée. Bien que cela garantirait probablement d'atteindre l'espace pleural, les risques peuvent l'emporter sur les avantages, en particulier dans les cas où le patient a été mal diagnostiqué. Des lésions iatrogènes vasculaires, viscérales et parenchymateuses pulmonaires ont toutes été rapportées.

Les conflits militaires agissent fréquemment comme un catalyseur pour des développements significatifs dans la gestion des traumatismes et maintenant, à la suite des conflits des 10 dernières années, les militaires (et d'autres) préconisent l'utilisation d'une approche médiane axillaire du 5e espace intercostal (5ICS : ou une largeur de mains à partir de l'aisselle dans le feu de l'action). Cette approche est maintenant recommandée chez les patients où l'habitus corporel, la masse musculaire pectorale ou l'armure corporelle peuvent limiter l'accès à l'espace pleural. N'oubliez pas que la population traumatisée est généralement plus jeune et à prédominance masculine, de sorte que certaines des études publiées sur l'épaisseur de la paroi thoracique peuvent ne pas être aussi pertinentes (en particulier les études sur les cadavres : il est alors trop tard !).

Il est largement admis que les drains thoraciques pour une prise en charge définitive sont placés dans la 5ème ligne axillaire médiane alors pourquoi ne pas opter pour ce site pour une décompression d'urgence ?

En supposant que votre diagnostic est correct et en acceptant que chaque cas doit être pris selon ses propres mérites, nous vous suggérons d'essayer l'approche de la ligne axillaire médiane du 5e CSI. De manière pragmatique, le matériel est plus rapidement disponible (voire toujours en main dès le premier essai) qu'une aiguille rachidienne et à moins d'avoir affaire à un patient particulièrement obèse vous avez de fortes chances d'accéder à l'espace pleural avec votre cathéter de 45mm. Les options secondaires seraient une aiguille plus longue ou une dissection émoussée rapide dans la 5ème ligne axillaire médiane jusqu'aux côtes, puis passer le cathéter ou continuer à percer vous-même un trou dans la plèvre - c'est-à-dire directement jusqu'à la thoracostomie.

Il existe très peu de kits sur mesure disponibles ou acceptés pour cette indication. Plus récemment, il y a eu sur le marché un certain nombre de kits de thoracocentèse pleurale qui sont composés de cathéters 6 ou 8F qui sont plus longs, très difficiles à plier et plus robustes que les canules IV et par conséquent sont plus efficaces et durent plus longtemps. Le développement et la validation de tels cathéters adaptés (avec une longueur, une position et une résistance à la torsion optimales à définir) pour la décompression à l'aiguille des pneumothorax sous tension devraient être soutenus et finalement disponibles pour les services d'urgence et les équipes de soins préhospitaliers. Notez qu'il s'agit actuellement d'une utilisation sans licence de ces produits, mais, quand on y pense, il en va de même pour l'utilisation d'une canule IV.

Il s'agit d'une image CT d'un patient atteint de MPOC qui s'est présenté avec un pneumothorax secondaire, qui s'est ensuite tendu au service des urgences. Le cathéter pleural 6F est toujours in situ et perméable (avec la pointe visible juste en dessous de la côte antérieure).

Le mantra universel de l'école de médecine de la 2e approche de la ligne claviculaire médiane de l'ICS n'est pas faux, c'est juste que cela pourrait ne pas fonctionner dans le pire des cas jusqu'à 50 % des patients traumatisés. Nous devons tous être conscients que si le patient est obèse ou a une masse musculaire pectorale raisonnable, la 5e ligne axillaire médiane du CSI devrait être le deuxième port d'escale, ou pour certains, peut même être une approche de première ligne plus appropriée.

Co-écrit avec Ian Duffus, un étudiant en médecine basé à la Leeds Medical School au Royaume-Uni.

Compendium

Prof Fraser Brims Curtin Medical School, spécialiste en médecine aiguë et respiratoire, soins immédiats en médecine sportive, ex-Royal Navy, universitaire | Top 100 CXR | Google Scholar | Cours ICIS ANZ

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