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Apr 26, 2023

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Rapports scientifiques volume 13,

Rapports scientifiques volume 13, Numéro d'article : 3713 (2023) Citer cet article

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Malgré diverses stratégies thermiques peropératoires, la perte de chaleur centrale est considérable lors de la transplantation hépatique et l'hypothermie est fréquente. Nous avons testé si le préchauffage à air pulsé prévient l'hypothermie pendant la transplantation hépatique. Les patients adultes subissant une greffe de foie de donneur vivant ont été assignés au hasard au groupe sans préchauffage (n = 20) ou au groupe de préchauffage (n = 20). Les patients du groupe de préchauffage ont subi un réchauffement à air pulsé de 30 minutes avant l'induction anesthésique. Pendant la chirurgie, la température centrale a été mesurée dans l'artère pulmonaire. Le résultat principal était l'hypothermie peropératoire (< 36,0 °C). Les critères de jugement secondaires comprenaient la concentration plasmatique de lactate. Le risque d'hypothermie peropératoire était significativement plus faible dans le groupe avec préchauffage que dans le groupe sans préchauffage (60,0 % contre 95,0 %, P = 0,020). La différence d'incidence d'hypothermie entre les groupes était plus importante dans la phase post-induction (20,0 % contre 85,0 %, P < 0,001) que dans la phase anhépatique ou post-reperfusion, ce qui suggère que le préchauffage agit principalement sur la prévention de la post-induction -redistribution périphérique de la chaleur. La durée de l'hypothermie était significativement plus courte dans le groupe de préchauffage (60 [0–221] min contre 383 [108–426] min, P = 0,001). La concentration de lactate a diminué pendant 3 h après la reperfusion du greffon dans le groupe préchauffé, alors qu'elle a augmenté de façon continue dans le groupe non préchauffé (− 0,19 [− 0,48 à 0,13] mmol/L vs 1,17 [3,31–0,77] mmol/L, P = 0,034) . En conclusion, le préchauffage à air pulsé diminue l'incidence et la durée de l'hypothermie peropératoire avec un bénéfice clinique potentiel tout en agissant principalement en empêchant la redistribution de la chaleur du cœur vers la périphérie.

Enregistrement de l'essai clinique : enregistré auprès du Service d'information sur la recherche clinique (https://cris.nih.go.kr, [KCT0003230]) le 01/10/2018.

La transplantation hépatique s'accompagne de divers troubles métaboliques peropératoires. Une diminution significative de la température centrale en fait partie et résulte d'une diminution de la réserve fonctionnelle de base, d'interventions chirurgicales prolongées, d'une exposition importante des tissus intra-abdominaux et de l'absence de production de chaleur hépatique ainsi que de l'insertion d'un foie refroidi pendant la phase anhépatique1. Normalement, la température à cœur est strictement contrôlée allant de 36,5 à 37,5 °C pour offrir un environnement thermique optimal pour différentes cellules2. En revanche, un environnement hypothermique empêche une fonction cellulaire optimale et entraîne des complications telles que la coagulopathie, l'immunomodulation, l'arythmie et le dysfonctionnement cardiaque, ainsi qu'une diminution de la récupération des tissus après des dommages3,4,5,6,7,8. En particulier, le greffon hépatique nouvellement transplanté est plus vulnérable à tout dommage car il souffre d'une surcharge initiant une régénération rapide du foie tout en exécutant des fonctions métaboliques complètes9,10,11. Dans cette situation, on pense que l'hypothermie empêche de déclencher divers signaux de régénération active du foie et augmente le risque d'échec de la greffe12. En conséquence, les gestions thermiques peropératoires ont longtemps été un problème dans la transplantation hépatique, et diverses stratégies thermiques ont été introduites13,14,15. Cependant, l'hypothermie n'est pas encore rare et la stratégie thermique optimale reste à définir.

La température centrale peropératoire chute principalement immédiatement après le début de l'anesthésie générale lorsque la chaleur du compartiment central se traduit dans le compartiment périphérique en raison de la dilatation du système vasculaire périphérique qui agit comme une barrière thermique entre les deux compartiments et contrôle l'équilibre entre la chaleur centrale et chaleur périphérique16. Ce n'est pas différent dans la transplantation hépatique15 ; ainsi, il est important d'empêcher la redistribution de la chaleur du noyau à la périphérie pendant la phase post-induction pour maintenir la normothermie peropératoire pendant la transplantation hépatique. À cet égard, des études antérieures dans divers contextes chirurgicaux ont suggéré que le réchauffement actif des tissus périphériques avant l'induction anesthésique, qui est ce qu'on appelle le préchauffage, diminue la quantité de redistribution de la chaleur noyau-périphérique et prévient l'hypothermie peropératoire18–19 tandis que le préchauffage à air pulsé a été largement accepté pour son efficacité et sa sécurité20.

Étant donné que le foie est le principal organe de thermorégulation, les receveurs de greffe de foie peuvent être plus vulnérables à l'hypothermie induite par la distribution de chaleur centre-périphérique. De plus, la barrière vasculaire pour préserver la chaleur centrale peut être perturbée avec une résistance vasculaire sévèrement diminuée21,22. Néanmoins, les effets du préchauffage n'ont jamais été évalués en transplantation hépatique alors que les études précédentes se concentraient principalement sur le réchauffement peropératoire après qu'une importante perte de chaleur centrale se soit déjà produite13,14,15. Ainsi, nous avons émis l'hypothèse que le préchauffage diminue la quantité de redistribution de la chaleur du noyau à la périphérie et le risque d'hypothermie peropératoire pour les receveurs de greffe de foie. Dans cette étude, nous avons testé si le préchauffage à air pulsé prévient l'hypothermie peropératoire pendant la transplantation hépatique.

Comme le montre la Fig. 1, 40 patients adultes (âgés de 18 à 80 ans) subissant une transplantation hépatique élective d'un donneur vivant ont été recrutés d'octobre 2018 à avril 2019. Les patients présentant une fièvre préopératoire (> 38,0 ° C) ou une hypothermie (< 36,0 ° ), les antécédents de greffe, l'état septique, l'encéphalopathie, la neuropathie autonome, le dysfonctionnement thyroïdien, le modèle de score d'hépatopathie terminale > 30 et le risque d'hyperthermie maligne ont été exclus de l'étude. Cet essai contrôlé randomisé prospectif, à groupes parallèles et à l'insu de l'évaluateur a été approuvé par le Samsung Medical Center Institutional Review Board le 04 juillet 2018 (SMC 2018-05-061-005) et enregistré auprès du Clinical Research Information Service le 01 octobre 2018 ( https://cris.nih.go.kr/, identifiant : KCT0003230). Un consentement éclairé écrit a été obtenu des receveurs ou de leurs représentants légaux autorisés et toutes les méthodes ont été réalisées conformément aux directives et réglementations en vigueur.

Diagramme des normes consolidées de rapport d'essais (CONSORT).

Les patients éligibles ont été randomisés 1: 1 dans le groupe de préchauffage ou dans le groupe sans préchauffage à l'aide de chiffres générés par ordinateur par un statisticien non impliqué dans le dépistage ou l'inscription des patients. Avant d'entrer dans la salle d'opération, les patients restaient dans la salle d'attente préopératoire pour l'intervention (préchauffage vs non-préchauffage). La température ambiante de la salle d'attente préopératoire était thermostatée et fixée à 25,0 °C au moins 30 min avant l'entrée des patients. Pendant le séjour en salle d'attente préopératoire, la pression artérielle non invasive, l'oxymétrie de pouls et l'électrocardiographie ont été surveillés. Les patients du groupe de préchauffage étaient couverts du cou aux pieds par une couverture jetable à air pulsé pour tout le corps (modèle 30000 ; couverture chauffante pour patient 3M, Eden Prairie, MN, États-Unis). La couverture était repliée sous le corps pour empêcher une fuite directe d'air forcé dans l'environnement ambiant. Ils ont été chauffés à l'air pulsé pendant 30 min, la température de l'air pulsé étant de 43,0 ° C à l'aide d'un dispositif de réchauffement dédié (modèle 775; 3M Bair Hugger, St. Paul, MN, États-Unis). Les patients du groupe sans préchauffage étaient couverts de la même manière par la même couverture à air pulsé pour tout le corps et une couverture en coton était en outre appliquée dessus pour éviter une éventuelle perte de chaleur pendant le séjour dans la salle d'attente préopératoire. Ils n'ont pas subi de réchauffement actif lorsque le dispositif de réchauffement à air pulsé était éteint. Après l'intervention de 30 minutes, les patients ont été immédiatement transférés au bloc opératoire. Le confort thermique a été évalué avant et après l'intervention dans les deux groupes avec une échelle de 11 points (0, pire froid imaginable ; 5, confort thermique identifié ; 10, pire chaud imaginable)17. L'évolution du confort thermique est la différence entre la valeur du confort thermique avant et après l'intervention de préchauffage.

La température ambiante de la salle d'opération a été réglée par thermostat à 24,0 °C au moins 30 minutes avant l'entrée des patients. Un matelas à circulation d'eau (Blanketrol II, Clininnati Sub-Zero Products, Inc, Ohio) a été placé sur la table opératoire sous le corps du patient réglé à 37,0 °C. L'exposition de la surface corporelle du patient a été minimisée avec des couvertures en coton et des draps chirurgicaux tout au long de l'anesthésie et de la chirurgie sans réchauffement peropératoire à air pulsé23. Les membres supérieurs étaient en outre enveloppés de vinyle pour être séparés des fluides sortant du champ opératoire. Le réchauffement actif des voies respiratoires a été effectué à l'aide d'un système respiratoire à fil chauffant (VentiMyst®, Flexicare Medical Limited, Mountain Ash, Royaume-Uni)15. Un dispositif de perfusion rapide de liquide (Level 1® H-1200, Smiths medical, Dublin, OH, États-Unis) a été utilisé pour prévenir l'hypothermie de tous les cristalloïdes, colloïdes, globules rouges et plasma frais congelé, tandis que les produits de cryoprécipité, de plaquettes et d'albumine ont été infusés à température ambiante24. Un liquide réchauffé a été utilisé pour irriguer et laver le champ opératoire. Lorsque la température centrale du patient a atteint < 35,5 °C, la température de consigne de la salle d'opération a été modifiée à 26,0 °C et la température de consigne du matelas à circulation d'eau a été modifiée à 40,0 °C. En revanche, lorsque la température centrale du patient atteignait > 37,5 °C, le matelas à circulation d'eau et le dispositif de réchauffement rapide des fluides étaient éteints.

Les prises en charge anesthésiques ont été réalisées selon le protocole institutionnel standardisé, tel que décrit précédemment25,26. Après la mise en place d'une surveillance standard (oxymétrie de pouls, électrocardiographie à 5 dérivations et mesures non invasives de la pression artérielle), l'anesthésie a été induite avec du thiopental sodique (5 mg/kg) et maintenue avec de l'isoflurane titré à un indice bispectral de 40 à 60. La ventilation mécanique a été délivrée à un volume courant de 8 mL/kg (poids corporel idéal) et une pression positive en fin d'expiration de 6 mmHg en utilisant un mélange d'air médical et d'oxygène à un débit de gaz frais de 2 L/min, et le système respiratoire le taux a été ajusté au besoin pour maintenir la normocapnée. La surveillance directe de la pression artérielle a été réalisée via l'artère radiale droite et l'artère fémorale droite. La pression veineuse centrale a été contrôlée par la veine jugulaire interne droite et la veine fémorale droite. Un cathéter 9-Fr de gros calibre a été placé dans la veine jugulaire interne droite en combinaison avec un cathéter artériel pulmonaire (Swan-Ganz CCOmboV, Edward Lifesciences, LLC, Irvine, CA). La pointe du cathéter artériel pulmonaire était située à 1 cm proximal du point où l'occlusion de l'artère pulmonaire s'est produite. Lors de l'insertion de la ligne artérielle/veineuse, des champs stériles recouvraient le corps avec une exposition minimale de la peau à l'environnement ambiant.

Les mesures de laboratoire peropératoires de routine comprenaient l'analyse des gaz du sang artériel (y compris le lactate), la numération globulaire et le profil de coagulation (temps de prothrombine [PT], temps de thromboplastine partielle activée [aPTT] et fibrinogène). Ils ont été régulièrement contrôlés aux moments suivants : début de la phase de dissection (incision cutanée), début de la phase anhépatique et 5/60/180 min après la reperfusion du greffon, comme décrit précédemment11.

Dans la salle d'opération préopératoire, la température centrale a été mesurée via la membrane tympanique à l'aide d'un thermomètre infrarouge (Thermoscan 5, Braun, Kronberg, Allemagne) immédiatement avant et après l'intervention. Dans la salle d'opération, la température centrale a été mesurée une fois via la membrane tympanique avec un thermomètre infrarouge (Thermoscan 5 IRT 4520, Braun, Kronberg, Allemagne) avant l'induction de l'anesthésie. Après avoir placé le cathéter de l'artère pulmonaire, la température centrale a été mesurée en continu dans l'artère pulmonaire et enregistrée automatiquement toutes les 5 minutes dans notre dossier électronique d'anesthésie. Le cathéter pulmonaire a été retiré immédiatement avant le transfert du patient en unité de soins intensifs conformément à la politique de notre centre.

D'autres données ont été tirées du système de dossiers médicaux électroniques. Les variables hémodynamiques et les variables liées à la ventilation ont été automatiquement enregistrées toutes les 5 minutes pendant la chirurgie dans notre dossier électronique d'anesthésie. La quantité de sang perdu pendant l'opération a été calculée à l'aide d'une formule conçue pour la transplantation hépatique27. Tous les résultats de laboratoire périopératoires ont été automatiquement enregistrés dans le système de dossier médical électronique.

Les critères de jugement principaux étaient l'incidence et la durée de l'hypothermie peropératoire. L'hypothermie était définie lorsque la température centrale était < 36,0 °C28. La taille de l'échantillon a été calculée sur la base de l'étude précédente, démontrant qu'un préchauffage de 30 minutes avant la chirurgie réduisait l'incidence de l'hypothermie peropératoire de 91,3 %29. Étant donné que les patients transplantés hépatiques pourraient être affectés par des facteurs relativement plus thermiques, nous avons supposé que le préchauffage diminue l'hypothermie peropératoire de 85 % et qu'un minimum de 20 patients était nécessaire dans chaque groupe (β = 0,8, α = 0,05 et taux d'abandon de 10 %). . Les critères de jugement secondaires étaient le degré de variation de la température centrale, la concentration de lactate dans le sang, le temps de prothrombine (PT [INR]), le temps de thromboplastine partielle activée (aPTT) et le taux de fibrinogène sanguin, ainsi que les résultats postopératoires, notamment l'échec/la mortalité du greffon à 1 an, insuffisance rénale aiguë (IRA), complication majeure (le grade de Clavien-Dindo était d'au moins 2)30 et dysfonctionnement précoce du greffon. L'insuffisance rénale aiguë a été définie à l'aide de la nouvelle classification de l'International Club of Ascites pour les patients atteints de cirrhose31. Le dysfonctionnement précoce du greffon a été défini comme la présence d'un ou plusieurs des éléments suivants : bilirubine ≥ 10 mg/dL au jour 7, rapport international normalisé ≥ 1,6 au jour 7 et alanine ou aspartate aminotransférases > 2 000 UI/L au cours des 7 premiers jours32 . Les variables continues sont exprimées en moyenne ± écart type (SD) ou médiane (écart interquartile), analysées à l'aide du test t de Student ou du test U de Mann – Whitney. La normalité de la distribution a été testée par le test de Kolmogorov-Smirnov. Les données appariées, telles que la température centrale avant et après le préchauffage, ont été analysées à l'aide du test t apparié. Des variables mesurées à plusieurs reprises telles que la température centrale, le temps de prothrombine, le temps de thromboplastine partielle activée et le taux de fibrinogène ont été analysées à l'aide d'une ANOVA à mesures répétées. Les variables catégorielles sont décrites en tant que fréquence (%), analysées à l'aide du test du chi carré ou du test exact de Fisher. Une valeur P bilatérale < 0,05 était considérée comme statistiquement significative. Toutes les analyses ont été effectuées à l'aide de SPSS 25.0 (IBM Corp., Chicago, IL, USA).

Cette étude a été présentée en partie lors de la 8e conférence annuelle de la Société coréenne des anesthésistes en transplantation, le 20/03/2021.

Les deux groupes n'étaient pas significativement différents en ce qui concerne les caractéristiques de base, les facteurs anesthésiques et les facteurs chirurgicaux (Tableau 1). La température centrale dans la salle d'attente préopératoire immédiatement avant l'intervention n'était pas significativement différente entre les deux groupes (36,6 °C [36,5 °C, 36,8 °C] dans le groupe sans préchauffage contre 36,5 °C [36,4 °C, 36,7 °C ] dans le groupe de préchauffage, P = 0,201). Au cours de l'intervention, la température centrale n'a pas été significativement modifiée dans le groupe sans préchauffage (36,7 °C [36,4 °C, 36,8 °C] après l'intervention, P = 0,741), alors qu'elle a augmenté de manière significative dans le groupe avec préchauffage (36,8 °C [ 36,6 °C, 37,0 °C] après l'intervention, P = 0,018). Bien que le degré de confort thermique ait changé significativement plus dans le groupe de préchauffage que dans le groupe sans préchauffage (3 [1, 4] vs 0 [0, 2], P < 0,001, Tableau 1), aucun patient n'a demandé d'ajustement de la température de réchauffement ou subi une blessure thermique.

Comme le montre la Fig. 2, l'incidence de l'hypothermie peropératoire était significativement plus élevée dans le groupe sans préchauffage que dans le groupe avec préchauffage (95,0 % contre 60,0 %, rapport des cotes [OR] = 2,30 [1,39 ; 3,78], P = 0,020) et la durée d'hypothermie était significativement plus longue dans le groupe sans préchauffage (383 [108, 426] min contre 60 [0, 221] min, P = 0,001). La différence entre la température centrale initiale à l'entrée de la salle d'opération et la température centrale peropératoire la plus basse était significativement plus élevée dans le groupe sans préchauffage (1,4 °C [1,1 °C, 1,5 °C] contre 0,9 °C [0,7 °C, 1,4 °C], P = 0,040).

La proportion de patients souffrant d'hypothermie centrale au fur et à mesure de l'évolution de l'anesthésie et de la chirurgie lors d'une transplantation hépatique. Le nombre au-dessus des barres indique la fréquence.

Comme le montre la Fig. 3, la température centrale a chuté de manière significative pendant la phase post-induction (de l'induction de l'anesthésie à l'incision cutanée) dans les deux groupes (36,7 °C [36,4 °C, 36,8 °C] à 35,8 °C [35,6 °C , 35,9 °C], P < 0,001, dans le groupe sans préchauffage ; 36,9 °C [36,6 °C, 37,0 °C] à 36,2 °C [36,0 °C, 36,4 °C], P < 0,001, dans le groupe de préchauffage) . Le taux de chute de la température centrale pendant la phase de post-induction était de 0,8 (0,7, 1,0) °C/h dans le groupe sans préchauffage et de 0,6 (0,3, 0,8) °C/h dans le groupe de préchauffage (P = 0,019) tandis que la durée de la phase post-induction était de 57 (49, 66) min dans le groupe sans préchauffage et de 59 (52, 71) min dans le groupe avec préchauffage. Au cours de la phase post-induction, le risque d'hypothermie était significativement plus faible dans le groupe de préchauffage (20,0 % contre 85,0 %, P <0,001, Fig. 2). En revanche, le degré de changement de la température centrale n'était pas significativement différent entre le groupe sans préchauffage et le groupe de préchauffage pendant la phase de dissection (0 °C [− 0,1 °C, 0,1 °C] vs 0 °C [− 0,2 °C , 0,1 °C], P = 0,883), une phase hépatique (− 0,1 °C [− 0,2 °C, 0 °C] vs − 0,1 °C [− 0,2 °C, 0 °C], P = 0,862), ou post-reperfusion (0,2 °C [0,2 °C, 0,3 °C] vs 0,2 °C [0,1 °C, 0,3 °C], P = 0,369) (Tableau 2), suggérant l'impact particulier de l'air pulsé préchauffage sur la redistribution de la chaleur noyau-périphérique après l'induction de l'anesthésie. Les températures centrales mesurées à plusieurs reprises tout au long de la chirurgie étaient significativement plus élevées dans le groupe de préchauffage (P = 0,027).

Changement en série de la température centrale peropératoire. Le groupe de préchauffage a montré une température centrale plus élevée à tous les moments analysés, du début de l'induction anesthésique à la fin de la chirurgie. Début de l'induction anesthésique [I0], début de la phase de dissection [D0], début de la phase anhépatique [A0], 10 min avant la reperfusion du greffon [R(-10)], 5 min après la reperfusion [R05], 30 min après la reperfusion [R30], 60 min après reperfusion [R60], et en fin d'intervention [E].

La concentration de lactate sanguin a augmenté de façon continue dans le groupe sans préchauffage, alors qu'elle a diminué dans le groupe de préchauffage après la reperfusion du greffon ; en conséquence, le degré de variation de la concentration en lactate sanguin au cours des 3 premières heures après la reperfusion du greffon était significativement différent entre les deux groupes (1,17 [3,31, 0,77] mmol/L dans le groupe sans préchauffage et − 0,19 [0,13, − 0,48] mmol /L dans le groupe de préchauffage, P = 0,034, Fig. 4). Bien qu'aucune signification statistique n'ait été trouvée, le profil de coagulation a montré une tendance à la récupération après la reperfusion du greffon dans le groupe de préchauffage, alors qu'il n'a pas récupéré dans le groupe sans préchauffage (P = 0,192 en temps de prothrombine [INR], P = 0,323 en temps de thromboplastine partielle activée, et P = 0,246 dans le fibrinogène, Fig. 4). Les deux groupes n'étaient pas significativement différents concernant la perte de sang (2000 [850, 2500] ml dans le groupe sans préchauffage et 1350 [900, 3600] ml dans le groupe avec préchauffage, P = 0,820) et la transfusion de globules rouges (1 [0, 3 ] unités et 0 [0, 2] unités, P = 0,698).

Modifications du profil de lactate et de coagulation du groupe sans préchauffage (ligne droite) et du groupe de préchauffage (ligne pointillée). Début de la phase de dissection [D0], début de la phase anhépatique [A0], 5 min après la reperfusion du greffon [R05], 60 min après la reperfusion du greffon [R60] et 180 min après la reperfusion du greffon [R180]. *Statistiquement significatif (P < 0,05) entre les groupes.

Pour les résultats cliniques postopératoires, l'incidence des lésions rénales aiguës (5,0 % dans le groupe sans préchauffage contre 10,0 % dans le groupe avec préchauffage, P > 0,99), les complications majeures (10,0 % dans les deux groupes, P > 0,99) et le dysfonctionnement précoce du greffon (10,0 % dans les deux groupes, P > 0,99) dans les 7 premiers jours de la transplantation hépatique n'étaient pas significativement différents entre les deux groupes. De plus, le risque d'échec du greffon à 1 an (0 patient contre 2 [10,0 %] patients, P = 0,487) et la mortalité à 1 an (1 [5,0 %] patient contre 3 [15,0 %] patient, P = 0,605) étaient pas de différence significative entre le groupe sans préchauffage et le groupe avec préchauffage.

Il s'agit de la première étude à tester les effets du préchauffage à air pulsé sur la température centrale peropératoire des greffés du foie qui présentent un risque élevé d'hypothermie et de ses complications. Dans cet essai clinique randomisé, un préchauffage à air pulsé de 30 minutes a significativement réduit l'incidence et la durée de l'hypothermie peropératoire. Le bénéfice thermique du préchauffage à air pulsé a été principalement trouvé pendant la phase de post-induction avant l'incision cutanée lorsqu'une importante redistribution de la chaleur centre-périphérie se produit. Le préchauffage à air pulsé a augmenté la température centrale déjà avant le début de l'anesthésie, ce que l'on pensait être dû à l'augmentation de la teneur totale en chaleur corporelle, et a également diminué le degré de chute de la température centrale immédiatement après le début de l'anesthésie générale, suggérant la diminution de la quantité de redistribution de la chaleur du cœur vers la périphérie. En outre, nous avons constaté que les patients subissant un préchauffage à air pulsé présentaient de meilleurs cours biochimiques après la reperfusion du greffon (par exemple, profil de lactate et de coagulation), indiquant une meilleure fonction métabolique du greffon hépatique nouvellement implanté9,10,12. Bien que l'impact clinique de l'hypothermie peropératoire et les bénéfices de la normothermie soient bien développés dans divers contextes chirurgicaux4,5,8, ils n'ont pas été bien démontrés en transplantation hépatique. Nos résultats ajoutent une preuve importante sur les avantages cliniques de la normothermie peropératoire pendant la transplantation hépatique et suggèrent d'incorporer le préchauffage à air pulsé dans la stratégie thermique pour la transplantation hépatique.

En accord avec des études antérieures portant sur d'autres contextes chirurgicaux18,19, nous avons constaté que le contenu calorifique délivré en préopératoire à l'aide d'un réchauffement à air pulsé prévient efficacement l'hypothermie peropératoire pendant la transplantation hépatique. Le préchauffage augmente la teneur en chaleur principalement dans le compartiment périphérique et diminue le gradient de température cœur-périphérie29,33. Le gradient de température réduit entre le contenu thermique périphérique et le contenu thermique central diminue le flux de chaleur noyau-périphérique suite à la vasodilatation après l'induction anesthésique33. Dans notre étude, le préchauffage a été effectué par un dispositif de réchauffement à air pulsé avec une couverture à air pulsé jetable pour tout le corps8. En particulier, la couverture à air pulsé pour tout le corps est connue pour fournir environ 95 watts de chaleur par convection sur la surface corporelle du patient lorsque le dispositif de réchauffement à air pulsé est réglé à 43,0 °C pendant 30 min34.

Généralement, la température à cœur augmente progressivement après la redistribution post-induction de la chaleur cœur-périphérie35. Cependant, la thermogenèse hépatique perturbée avec la maladie hépatique en phase terminale, l'absence de production de chaleur hépatique pendant la phase anhépatique et la greffe froide contribuent à la perte continue de chaleur centrale jusqu'à la reperfusion de la greffe, comme le montrent les études précédentes et actuelles, ce qui rend difficile la récupération. de l'hypothermie une fois qu'elle survient1,13. Ainsi, il est plus important de prévenir l'hypothermie post-induction qui peut être difficile à surmonter jusqu'à la reperfusion du greffon lorsque la chaleur centrale peut être récupérée après la production de chaleur hépatique active. De plus, des études antérieures ont démontré que la redistribution de la chaleur du noyau à la périphérie se produit indépendamment du réchauffement actif peropératoire4,7. Fait important, les effets de l'altération du flux d'air laminaire pendant la chirurgie résultant de l'air forcé et réchauffé sur les patients transplantés hépatiques, qui sont considérés à haut risque d'immunomodulation, n'ont pas été évalués23. Ainsi, le préchauffage à air pulsé doit être considéré comme un élément important de la stratégie thermique dans la transplantation hépatique en ce qui concerne son efficacité et sa sécurité.

La signification clinique de l'hypothermie peropératoire n'a pas été évaluée dans la transplantation hépatique. À notre connaissance, il n'y avait qu'une seule étude montrant la relation entre la température centrale peropératoire et l'infection à cytomégalovirus post-transplantation36, un indicateur de substitution du dysfonctionnement immunitaire37. Ainsi, nous avons évalué des indicateurs cliniques, tels que les profils de lactate et de coagulation, qui représentent la fonction hépatique séquentielle pendant la transplantation (en particulier après la reperfusion du greffon)38,39. Environ 70 % de la clairance du lactate dépend du foie, qui convertit le lactate en pyruvate par la lactate déshydrogénoase40. En conséquence, une altération de la fonction du greffon ou une régénération hépatique retardée après la reperfusion du greffon diminue la clairance du lactate38. Dans notre étude, la concentration plasmatique de lactate a commencé à diminuer après la reperfusion du greffon dans le groupe préchauffé, alors qu'elle a augmenté de façon continue jusqu'à 3 h après la reperfusion du greffon dans le groupe sans préchauffage. Comme mentionné ci-dessus, la greffe de foie effectue une régénération quantitative/qualitative vigoureuse ainsi que des fonctions métaboliques complètes ; ainsi, les efforts visant à fournir un meilleur environnement thermique pour les cellules hépatiques sont importants pour la fenêtre de temps critique9,10,12. De plus, cet effet serait plus évident chez les patients porteurs de greffons marginaux qui risquent davantage de ne pas répondre aux exigences métaboliques du receveur. En ce qui concerne les profils de coagulation, il est bien connu que même une hypothermie légère peut entraîner une coagulopathie en altérant la fonction des enzymes impliquées dans la cascade de coagulation3,41. C'est-à-dire que même une hypothermie légère peut augmenter la quantité de saignement peropératoire3,6,7.

Dans l'étude actuelle, les patients sans préchauffage n'ont pas récupéré le niveau de fibrinogène sanguin même après 3 h après la reperfusion du greffon. Le fibrinogène est synthétisé dans le foie et on sait que le foie nouvellement transplanté est la source de ≥ 98 % du fibrinogène circulant après la reperfusion du greffon42, ce qui indique que le fibrinogène plasmatique est un indicateur de la fonction et de la récupération précoces du greffon.

Bien que l'importance de la gestion thermique soit largement acceptée, la réticence à utiliser le préchauffage chez les patients subissant une transplantation hépatique peut être au moins en partie due au manque de preuves de la durée efficace et sûre du préchauffage. Dans notre étude, nous avons démontré qu'un préchauffage de seulement 30 minutes avec un dispositif de réchauffement à air pulsé largement utilisé diminue efficacement la redistribution de la chaleur du noyau à la périphérie et prévient l'hypothermie peropératoire sans effets secondaires, ce qui est conforme aux études d'autres populations chirurgicales20. De plus, les effets du préchauffage ont été remis en question chez les greffés du foie, car leur barrière thermique vasculaire périphérique pourrait être considérée comme déjà perturbée en raison de la circulation hyperdynamique et de la diminution de la résistance vasculaire systémique21,22,25. L'étude actuelle est la première à prouver l'efficacité et l'innocuité du préchauffage à air pulsé, même pour les receveurs d'une greffe du foie atteints d'une maladie hépatique en phase terminale ou de changements circulatoires cirrhotiques.

Cette étude a des limites. Premièrement, les patients qui ont subi un préchauffage pourraient avoir été au courant de l'intervention. Cependant, il est peu probable que cela ait influencé les résultats, car les patients ne peuvent pas contrôler la teneur en chaleur centrale ou la température centrale, quelle que soit leur conscience. De plus, la collecte des données a été effectuée par des évaluateurs en aveugle. Deuxièmement, la stratégie de préchauffage à air pulsé utilisée dans la présente étude n'a pas pu être impliquée dans la transplantation hépatique d'un donneur décédé au cours de laquelle la plupart des patients sont gravement malades, et de nombreuses parties du corps doivent être directement observées et facilement approchées. Dans de telles situations, le chauffage à air pulsé à l'aide d'une couverture de type couverture n'est pas possible, bien qu'une couverture de type soubassement puisse être une alternative. Troisièmement, il y avait possibilité d'erreur de type II pour les résultats secondaires. Des recherches supplémentaires avec une taille d'échantillon suffisante sont nécessaires pour analyser les effets du préchauffage sur les résultats cliniques.

Dans la présente étude, nous avons constaté qu'un préchauffage à air pulsé de 30 minutes est efficace pour réduire la perte de chaleur centrale post-induction, prévenir l'hypothermie peropératoire et réduire la durée de l'hypothermie peropératoire lors d'une greffe de foie de donneur vivant. De plus, la clairance du lactate tôt après la reperfusion du greffon a été améliorée par rapport à l'utilisation du préchauffage à air pulsé et de la température centrale plus élevée qui en résulte pendant la phase de reperfusion. Aucun effet secondaire cliniquement significatif n'a été trouvé avec le préchauffage à air pulsé. Par conséquent, nous avons conclu que le préchauffage à air pulsé est une méthode efficace et sûre pour prévenir l'hypothermie peropératoire avec des avantages cliniques potentiels dans la transplantation de foie de donneur vivant.

Les données qui appuient les conclusions de cette étude sont disponibles sur demande auprès de l'auteur correspondant. Les données ne sont pas accessibles au public en raison de restrictions de confidentialité ou d'éthique.

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Cette étude a été soutenue par une subvention accordée par le programme de recherche scientifique fondamentale par l'intermédiaire de la Fondation nationale de recherche de Corée (NRF), financée par le ministère des Sciences et des technologies de l'information et de la communication (2021R1F1A106323712).

Eun Jung Oh

Adresse actuelle : Département d'anesthésiologie et de médecine de la douleur, Hôpital Gwangmyeong, École de médecine de l'Université Chung-Ang, Gwangmyeong, Corée du Sud

Département d'anesthésiologie et de médecine de la douleur, Centre médical Samsung, École de médecine de l'Université Sungkyunkwan, 81 Irwon-ro, Gangnam-gu, Séoul, 06351, Corée

Eun Jung Oh, Sangbin Han, Sooyeon Lee, Eun Ah Choi, Justin S. Ko, Mi Sook Gwak et Gaab Soo Kim

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Conception de l'idée : SH Conception de l'étude : EJO et SH Collecte des données : EJO, SH, SL, JSK, MSG et GSK Données et analyse statistique : EJO, SH, SL, EAC Rédaction du manuscrit : EJO, SH, JSK, MSG , et GSK Révision du manuscrit : EJO, SH, SL, JSK, MSG et GSK

Correspondance à Sangbin Han.

Les auteurs ne déclarent aucun intérêt concurrent. Les sujets de l'étude étaient des receveurs de greffe de foie subissant une greffe de foie de donneur vivant (LDLT). Tous les receveurs de l'étude actuelle ont reçu un greffon prélevé dans notre hôpital. Le processus de sélection des donneurs vivants a été rigoureusement effectué selon nos protocoles médicaux et éthiques nationaux et institutionnels. En Corée du Sud, tous les donneurs vivants doivent obtenir l'approbation officielle d'un institut national nommé Réseau coréen pour le partage d'organes (KONOS) avant le don et l'une des principales politiques nationales est que le don d'organes est autorisé en principe pour la progéniture, le conjoint et les parents. Tous les 40 bénéficiaires inclus dans l'étude actuelle étaient liés aux donneurs. Le consentement éclairé pour le don de foie a été obtenu pour tous les donneurs vivants avant l'hépatectomie et la LT.

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Réimpressions et autorisations

Oh, EJ, Han, S., Lee, S. et al. Le préchauffage à air pulsé prévient l'hypothermie lors d'une greffe de foie de donneur vivant: un essai contrôlé randomisé. Sci Rep 13, 3713 (2023). https://doi.org/10.1038/s41598-022-23930-2

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Reçu : 22 mars 2022

Accepté : 07 novembre 2022

Publié: 06 avril 2023

DOI : https://doi.org/10.1038/s41598-022-23930-2

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